Quejas y apelaciones

Quejas de proveedores

Dell Children’s Health Plan acepta quejas de proveedores de manera verbal, y por correo postal, fax y correo electrónico. Las quejas verbales se pueden presentar a través de Servicios para proveedores llamando al 1-844-781-2343 o a través de los representantes locales de Relaciones con proveedores. Las quejas por escrito de los proveedores se deben enviar por correo a la siguiente dirección:

Dell Children’s Health Plan
1345 Philomena St., Suite 305
Austin, TX 78723

Las quejas por escrito también se pueden enviar a la atención del departamento de Relaciones con proveedores del plan médico local o por fax al 512-380-7547. Las quejas también se pueden enviar en un correo electrónico seguro a dchpcomplaints@ascension.org.

Si un proveedor no está conforme con la resolución de Dell Children’s Health Plan de la queja, se puede presentar una queja por correo electrónico ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos.

Apelaciones y disputas del pago de reclamos de proveedores

La información de abajo es un resumen de cada proceso. Para obtener la información completa, consulte el manual para proveedores o el portal para proveedores de Dell Children’s Health Plan.

Disputas del pago de reclamos de proveedores

Si no está de acuerdo con el resultado de un reclamo, puede usar el proceso de disputa del pago de reclamos de proveedores de Dell Children’s Health Plan. La manera más sencilla de definir una disputa del pago de un reclamo es cuando se finaliza un reclamo, pero usted no está de acuerdo con el resultado.

El proceso de disputa del pago de reclamos de proveedores de Dell Children’s Health Plan consta de dos opciones internas. A usted no se le penalizará por presentar una disputa del pago de un reclamo, y no es necesario que el miembro tome ninguna medida:

  1. Reconsideración del pago del reclamo: esta es una opción conveniente en el proceso de disputa del pago de reclamos de proveedores de Dell Children’s Health Plan. La reconsideración es una solicitud inicial para una investigación sobre el resultado del reclamo. La mayoría de los problemas se resuelven con una reconsideración del pago del reclamo.
  2. Apelación del pago del reclamo: esta es una opción más en el proceso de disputa del pago de reclamos de proveedores de Dell Children’s Health Plan. Si no está de acuerdo con el resultado de una reconsideración o elige no pedir una reconsideración, puede pedir una apelación del pago del reclamo. Tenga en cuenta: Si no pidió primero una reconsideración del pago del reclamo, esta será la única opción de apelación interna disponible para usted.

Reconsideración del pago del reclamo

La primera opción disponible en el proceso de disputa del pago de reclamos de Dell Children’s Health Plan se llama “reconsideración”. Es su solicitud inicial para investigar el resultado de un reclamo finalizado. Tenga en cuenta: no podemos procesar una reconsideración sin un reclamo finalizado en el expediente.

Aceptamos solicitudes de reconsideración por escrito, verbalmente o en línea a través del portal para proveedores en el sitio web de Dell Children’s Health Plan en el transcurso de 120 días calendario a partir de la fecha de la Explicación de pago (EOP). Consulte abajo para obtener más información sobre cómo enviarla.

Las reconsideraciones que se presenten más de 120 días calendario desde EOP se considerarán extemporáneas y se denegarán a menos que se pueda establecer una causa justificada. Dell Children’s Health Plan resolverá la reconsideración del pago del reclamo en un plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción.

Apelación del pago del reclamo

Si no está conforme con el resultado de una determinación de reconsideración o quiere evitar el proceso de reconsideración por completo, puede presentar una apelación del pago del reclamo. Aceptamos apelaciones de pagos de reclamos en línea a través del Portal para proveedores en el sitio web de Dell Children’s Health Plan o por escrito cuando ocurra lo último entre:

  • 30 días calendario a partir de la fecha de la carta de resolución de reconsideración, o
  • 120 días calendario a partir de la fecha de EOP original

Las apelaciones de pago de reclamos recibidas después de estos plazos se considerarán extemporáneas y se confirmarán a menos que se pueda establecer una causa justificada. Dell Children’s Health Plan resolverá la apelación del pago del reclamo en un plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción.

Cómo presentar una disputa del pago de reclamos

Usted tiene varias opciones para presentar una disputa del pago de reclamos:

  • En línea (para reconsideraciones y apelaciones del pago de reclamos):
    En línea a través del Portal para proveedores en el sitio web de Dell Children’s Health Plan. A través del portal de proveedores, usted puede cargar la documentación de respaldo y recibirá un acuse de recibo inmediato de su disputa. Puede seleccionar el tipo de disputa: reconsideración de reclamo, disputa de pago en exceso o apelación de reclamo
  • Verbalmente (solo para reconsideraciones): Llame a Servicios para proveedores al 1-844-781-2343.
  • Por escrito (para reconsideraciones y apelaciones del pago de reclamos): Envíe por correo toda la documentación necesaria, incluyendo el Formulario de envío de correspondencia y disputa del pago del proveedor (que está en el Portal para proveedores) a:

Dell Children’s Health Plan
Payment Dispute Unit
P.O. Box 37502
Oak Park, MI 48237-0502

Apelaciones médicas de proveedores

Este tipo de apelación está disponible para los proveedores con respecto a la denegación de servicios que ya se prestaron al miembro y se determinó que no son médicamente necesarios ni apropiados. Estas apelaciones no incluyen las apelaciones de necesidad médica de los miembros. Las apelaciones médicas de proveedores se deben enviar escribiendo a:

Dell Children’s Health Plan
Attn: Appeals
P.O. Box 37502 Oak Park, MI 48237-0502
FAX: 586-477-4167
Correo electrónico: shpproviderservices@seton.org
Teléfono: 1-844-781-2343

Un proveedor debe presentar una apelación médica en el transcurso de 120 días calendario después de la fecha de la carta de denegación o EOP. Los resultados de la revisión se comunicarán al proveedor en una decisión por escrito, en un plazo de 30 días calendario después de nuestra recepción de la apelación.

Si un proveedor no está conforme con la resolución de la apelación, puede presentar una solicitud de segundo nivel de apelación. Esta debe ser una apelación por escrito presentada en el transcurso de 30 días calendario después de la fecha de la carta de resolución del primer nivel. El caso lo manejan revisores que no participan en la revisión del primer nivel. Los resultados de la revisión se comunican al proveedor en una decisión por escrito, en un plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción de la apelación.

Proceso de apelación del proveedor ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) (relacionado con la recuperación del reclamo debido a la cancelación de la inscripción del miembro)

Un proveedor puede apelar la recuperación del reclamo presentando la siguiente información a HHSC:

  • Una carta indicando que la apelación está relacionada con una recuperación/cancelación de inscripción de la atención administrada y que el proveedor está pidiendo una solicitud de excepción.
  • La explicación de beneficios (EOB) mostrando el pago original.
    Nota: Esto también se usa cuando se expide la autorización retroactiva, ya que HHSC solo autorizará a Texas Medicaid and Healthcare Partnership (TMHP) a conceder una autorización para los artículos exactos que el plan aprobó.
  • EOB que muestra la recuperación o la carta de demanda del plan para la recuperación. En caso de enviar la carta de demanda, esta debe determinar el nombre del cliente, el número de identificación, la fecha de servicio y la cantidad de la recuperación. La información debe coincidir con la EOB del pago.
  • Reclamo nuevo y completo. Todos los reclamos impresos deben incluir un NPI y un número de TPI válidos. Nota: En los casos en que se necesite la expedición de una autorización previa (PA), se contactará al proveedor con el número de autorización, y el proveedor deberá presentar un reclamo corregido que contenga el número de autorización válido.

Envíe por correo las solicitudes de apelación de recuperación de HHSC a la siguiente dirección:

Texas Health and Human Services Commission
Claims Administrator Contract Management
Mail Code 91X
P.O. Box 204077
Austin, TX 78720-4077