Autorizaciones previas

La información sobre los plazos de procesamiento de la autorización previa y las solicitudes de autorización previa incompletas se pueden encontrar en el enlace del documento “Requisitos de autorización previa” de abajo. Para obtener más información vea el Provider Manual.

Plazos de autorización previa

Medicaid de rutina/no urgente: 3 días hábiles
CHIP de rutina/no urgente: 2 días hábiles (aprobación), 3 días hábiles (determinación adversa)
Hospitalización simultánea: 1 día hábil
Post-hospitalización o condiciones que amenazan la vida (excepto condiciones médicas de emergencia o de salud conductual): 1 hora

Farmacia
Por teléfono: Aprobación o denegación inmediata de
Medicaid: Suministro de emergencia
las 24 horas: Suministro de 72 horas

Solicitudes de autorización previa incompletas:
si la documentación de autorización previa está incompleta o es inadecuada, el revisor no puede tramitar la solicitud. En tales casos, Dell Children’s Health Plan notificará al proveedor y al miembro, por escrito, a más tardar 3 días hábiles después de la fecha de recepción de la solicitud de autorización previa, para presentar la demás documentación necesaria para tomar una decisión. Dell Children’s Health Plan enviará al miembro el aviso basado en el método preferido para recibir avisos de solicitud de autorización previa. Si el miembro no elige un método preferido, Dell Children’s Health Plan le enviará el aviso por correo.

La solicitud por escrito de más información incluirá lo siguiente:

  • una declaración de que Dell Children’s Health Plan revisó la solicitud de autorización previa y no puede tomar una decisión sobre los servicios que se piden sin que se presente más información.
  • Una lista y clara y específica y una descripción de la documentación/información incompleta que se debe presentar para considerar que la solicitud está completa.
  • Un plazo aplicable para que el proveedor presente la información que falta.
  • Información de la forma en que un proveedor puede ponerse en contacto con Dell Children’s Health Plan.

Dell Children’s Health Plan también puede comunicarse con el proveedor por teléfono para obtener la información necesaria para resolver la solicitud incompleta.

La determinación final de la solicitud de autorización previa se completará en un plazo de tres días hábiles a partir de la fecha en que se entregue la información que falta. La fecha del SOC se cumplirá cuando el proveedor pueda presentar una solicitud completa dentro de los plazos que se hablaron en esta sección y en la sección de Plazos de determinación de este documento, y cuando Dell Children’s Health Plan haya determinado que los servicios que se piden cumplen la necesidad médica.

Si no se recibe más información al final del tercer día hábil desde la fecha en que Dell Children’s Health Plan envió el aviso al proveedor y la solicitud de autorización previa diera como resultado una determinación adversa, Dell Children’s Health Plan remitirá la solicitud para revisión del director médico con toda la información que se recibió con la solicitud, a más tardar siete días hábiles después de la fecha de recepción de la solicitud de autorización previa. El director médico de Dell Children’s Health Plan tomará una determinación basada en la información que se recibió previamente dentro de los tres días hábiles siguientes a la remisión, pero a más tardar el décimo día hábil después de la fecha de recepción de la solicitud de autorización previa. Si un día festivo da como resultado que el proceso exceda los 14 días calendario, Dell Children’s Health Plan ajustará el tiempo de acuerdo a esto para no exceder los 14 días calendario en tomar una determinación sobre la solicitud de autorización previa.

Además, si la solicitud no cumple los criterios de aprobación, el proveedor que hace dicha solicitud tendrá la oportunidad de hablar del caso con el director médico antes de que haga la denegación.

Asistencia para miembros con las autorizaciones previas

Los miembros que tengan preguntas sobre las autorizaciones previas pueden comunicarse con Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 711), disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. hora del centro.