Resumen de farmacia

Dell Children’s Health Plan tiene un acuerdo con Navitus Health Solutions para administrar los beneficios de farmacia para los miembros de CHIP y STAR de Dell Children’s Health Plan. Los miembros pueden obtener sus medicamentos en cualquier farmacia de la red, a menos que HHSC haya colocado al miembro en el programa Lock-in (Restricción) de la Oficina del Inspector General (OIG).

Si tiene preguntas relacionadas con la lista de medicamentos cubiertos (formulario), la lista de medicamentos preferidos, la facturación, las anulaciones de recetas, las autorizaciones previas, el límite de cantidad o las excepciones a la lista de medicamentos cubiertos (formulario), llame a Navitus al 1-877-908-6023 o acceda al sitio web de Navitus en www.navitus.com.

Enlaces de farmacia

TX STAR CHIP: Formularios de autorización previa (navitus.com)
Navitus Health Solutions
Precios de Navitus MAC
Programa de medicamentos de proveedor de Texas Medicaid/CHIP: Información de la lista de medicamentos cubiertos (formulario)
Programa de medicamentos de proveedor de Texas Medicaid/CHIP: Medicamentos preferidos
Programa de medicamentos de proveedor de Texas: Criterios clínicos para la autorización previa

Los proveedores de farmacia son responsables, entre otros, de lo siguiente:

  • Surtir las recetas de acuerdo con el diseño del beneficio
  • Adherirse a la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del Programa de medicamentos de proveedor (VDP) y la Lista de medicamentos preferidos (PDL)
  • Coordinar con el médico que receta
  • Asegurarse de que los miembros reciban todos los medicamentos para los que son elegibles
  • Coordinar los beneficios cuando un miembro también recibe otros beneficios del seguro
  • Dar un suministro de emergencia para 72 horas de medicamentos con receta en cualquier momento en que no haya una autorización previa disponible, si no se puede comunicarse con el proveedor que receta o no puede pedir una autorización previa, y se debe surtir una receta sin demora para una condición médica.
    • Nota: Ciertos medicamentos, como los medicamentos contra la hepatitis C, están excluidos de la regla de suministro para 72 horas.

Límites de las recetas

Todas las recetas están limitadas a un suministro máximo de 34 días por surtido, excepto para los miembros de CHIP, y todas las recetas de sustancias no controladas son válidas solo para 11 resurtidos o 12 meses a partir de la fecha en que se escribió la receta, lo que sea menor.

Recetas para miembros de CHIP

Los miembros de CHIP son elegibles para recibir un número ilimitado de recetas por mes y pueden recibir un suministro hasta de 90 días de un medicamento.

Programa Lock-in (Restricción) de la Oficina del Inspector General (OIG)

El programa Lock-in (Restricción) de OIG de HHSC restringe, o bloquea, a un miembro de Medicaid a una farmacia designada si descubre que el miembro usó medicamentos cubiertos por Medicaid con una frecuencia o en una cantidad duplicada, excesiva, contraindicada o conflictiva, o que las acciones del miembro indican abuso, mal uso o fraude. Algunas circunstancias permiten aprobar a un miembro para que reciba medicamentos de una farmacia que no sea la farmacia del programa Lock-in (Restricción). Una anulación de farmacia ocurre cuando Navitus aprueba la solicitud de un miembro para obtener medicamentos en una farmacia alternativa que no sea la farmacia del programa Lock-in (Restricción). Para pedir una anulación de farmacia, el miembro o la farmacia deben llamar a Navitus al 1-877-908-6023. Las siguientes son circunstancias permitidas para la aprobación de la anulación de farmacia:

  • El miembro se mudó fuera del área geográfica (a más de 15 millas de la farmacia del programa Lock-in \).
  • La farmacia del programa Lock-in (Restricción) no tiene el medicamento con receta y este no estará disponible por más de 2 o 3 días.
  • La farmacia del programa Lock-in (Restricción) está cerrada por el día y el miembro necesita el medicamento urgentemente. Medicamentos cubiertos. El programa de farmacia de Dell Children’s Health Plan usa la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del Programa de medicamentos de proveedor (VDP) de Texas Medicaid/CHIP y la Lista de medicamentos preferidos (PDL) PDL es una lista de los medicamentos preferidos dentro de las categorías terapéuticas recetadas más frecuentemente, revisada y aprobada por la Junta de Revisión de Utilización de Medicamentos. Consulte la lista de medicamentos cubiertos (formulario) de VDP y PDL en www.txvendordrug.com.

Los medicamentos de venta libre (OTC) especificados en el plan de Medicaid del Estado de Texas están incluidos en la lista de medicamentos cubiertos (formulario) y están cubiertos si los receta un proveedor que receta autorizado.

Los medicamentos OTC por lo general no están cubiertos para los miembros de CHIP; sin embargo, existe una excepción para la insulina. Para recetar medicamentos que no aparecen en PDL o que necesitan autorización previa clínica, llame a Navitus al 1-877-908-6023 para obtener la autorización previa. Solo están cubiertos los medicamentos mencionados en la última edición del Índice de código de medicamentos de Texas (TDCI). Los venosets, catéteres y otros accesorios médicos no están cubiertos y no se incluyen cuando se presentan reclamos por soluciones intravenosas y de irrigación. A excepción de las vitaminas K y D3, las vitaminas prenatales, las preparaciones de fluoruro y los productos que contienen hierro en sus diversas sales, no reembolsamos las vitaminas ni los productos contra la anemia de múltiples ingredientes con y sin leyenda de venta con receta. Las vitaminas y los minerales para miembros menores de 21 años son reembolsables. Es posible que limitemos la cobertura de los medicamentos mencionados en TDCI según VDP. Los procedimientos usados para limitar la utilización pueden incluir la aprobación previa, los límites de contención de costos o la adhesión a las limitaciones de dosis específicas de acuerdo con la etiqueta del producto aprobada por la FDA. En TDCI se indican las limitaciones que se imponen a los medicamentos específicos.

Los siguientes son ejemplos de artículos cubiertos:

  • Medicamentos con leyenda de venta con receta
  • Insulina
  • Agujas/jeringas de insulina desechables
  • Agentes desechables para pruebas de cetonas/glucosa en la sangre/orina
  • Lancetas y dispositivos de lancetas
  • Medicamentos compuestos de los que al menos un ingrediente es un medicamento con leyenda de venta con receta y está mencionado en PDL
  • Cualquier otro medicamento que, según la ley estatal vigente, solo se pueda despachar con una receta por escrito de un médico u otro proveedor que receta que se ajuste a la ley, y que se mencione en la lista de medicamentos cubiertos (formulario) de VDP
  • Anticonceptivos con leyenda de venta con receta mencionados en PDL
    • Excepción: los anticonceptivos inyectables se pueden despachar hasta un suministro para 90 días.

También puede verificar estos artículos cubiertos en www.navitus.com o llamando al 1-877-908-6023.

Programa de medicamentos especializados

Cubrimos la mayoría de los medicamentos especializados según los beneficios de farmacia.
Estos medicamentos se pueden obtener en cualquier farmacia de la red que maneje estos tipos de medicamentos. Las condiciones que típicamente se tratan con medicamentos especializados inyectables son: deficiencia de la hormona del crecimiento, cáncer, esclerosis múltiple, hemofilia, artritis reumatoide, hepatitis y fibrosis quística.

Medicamentos excluidos

Los siguientes medicamentos están excluidos de los beneficios de farmacia:

  • Cualquier medicamento que comercialice una compañía farmacéutica (o etiquetadora) que no participe en el programa federal de reembolso de medicamentos , de acuerdo con la Sección 1927 de la Ley de Seguridad Social, 42 U.S.C.A. §1396r-8
  • Medicamentos que la Implementación del Estudio de Eficacia de los Medicamentos (DESI) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha clasificado como menos eficaces
  • Medicamentos excluidos de la cobertura según la Sección 1927 de la Ley de Seguridad Social, 42 U.S.C.A. §1396r-8, como:
    • Productos para el control de peso (excepto orlistat, que necesita autorización previa)
    • Medicamentos usados por motivos estéticos o para el crecimiento del pelo
    • Medicamentos experimentales o de investigación
    • Medicamentos usados para la indicación experimental o de investigación
    • Medicamentos para la infertilidad
    • Medicamentos para la disfunción eréctil para tratar la impotencia
  • Medicamentos que no tienen leyenda de venta con receta diferentes de los mencionados arriba, o específicamente mencionados bajo “Medicamentos cubiertos sin leyenda de venta con receta”

Proceso para pedir una autorización previa: Navitus procesa las autorizaciones previas (PA) de farmacia para Dell Children’s Health Plan.

La Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) determina la lista de medicamentos cubiertos (formulario), los criterios de autorización previa y la duración de la aprobación de la autorización previa. Puede encontrar información sobre la lista de medicamentos cubiertos (formulario) y los criterios específicos de autorización previa en www.txvendordrug.com, ePocrates y SureScripts para recetas electrónicas. Los proveedores que recetan pueden acceder a los formularios de autorización previa en línea en www.navitus.com en la sección “Proveedores” o pueden pedir que Atención al cliente los envíe por fax al consultorio del proveedor que receta. Los proveedores que recetan deberán dar su NPI y estado para acceder al portal. Los formularios completos se pueden enviar por fax 24/7 a Navitus al 920-735-5312. Los proveedores que recetan también pueden llamar a Atención al cliente de Navitus al 1-877-908-6023 (opción “Prescriber” \) y hablar con el departamento de PA de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del Centro, para presentar una solicitud de PA por teléfono. Fuera del horario de atención, los proveedores tendrán la opción de dejar un mensaje de voz. Las decisiones con respecto a las autorizaciones previas se tomarán dentro de las 24 horas desde el momento en que Navitus recibe la solicitud de PA. Al proveedor se le notificará por fax del resultado, o verbalmente si se puede establecer una aprobación durante una solicitud por teléfono.

Suministro de emergencia de medicamentos con receta

Se debe entregar un suministro de emergencia para 72 horas de un medicamento con receta cuando se necesite un medicamento sin demora y no hay disponible una de autorización previa (PA). Esto se aplica a todos los medicamentos que necesitan una autorización previa, ya sea porque son medicamentos no preferidos en la Lista de medicamentos preferidos o porque están sujetos a ediciones clínicas. El suministro de emergencia para 72 horas se debe despachar cada vez que no se pueda resolver una PA en el transcurso de 24 horas para un medicamento en la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del Programa de medicamentos de proveedor (VDP) que sea apropiado para la condición médica del miembro. Si no se puede contactar al proveedor que receta o no puede pedir una PA, la farmacia debe enviar una receta de emergencia para 72 horas. Una farmacia puede despachar un producto que esté empacado en una forma de dosificación que esté fijo y sea irrompible (por ejemplo, un inhalador de albuterol) como un suministro de emergencia para 72 horas.

Para recibir el reembolso de un suministro de emergencia de medicamentos con receta para 72 horas, las farmacias deben presentar la siguiente información:

  • “8” en “Prior Authorization Type Code” (Código de tipo de autorización previa) (Campo 461 EU)
  • “8Ø1” en “Prior Authorization Number Submitted” (Número de autorización previa enviado) (Campo 462 EV)
  • “3” en “Days’ Supply” (Días de suministro) (Campo 4Ø5 D5, en el segmento “Claim” (Reclamo) de la transacción de facturación)
  • La cantidad presentada en “Quantity Dispensed” (Cantidad despachada) (Campo 442 E7) no debe exceder la cantidad necesaria para un suministro de tres días, de acuerdo con las instrucciones de administración que dio el proveedor que receta. Si el medicamento es una forma de dosificación que impide que se despache un suministro de tres días (por ejemplo, un inhalador), todavía se permite especificar que la receta de emergencia es un suministro de tres días y escribir la cantidad total despachada.

Llame al 1-877-908-6023 para obtener más información sobre la política del suministro de emergencia de medicamentos con receta para 72 horas.

Equipo médico duradero/otros productos que normalmente están en una farmacia.

Dell Children’s Health Plan reembolsa el equipo médico duradero (DME) cubierto y los productos que normalmente están en una farmacia. Para todos los miembros que califican, esto incluye artículos médicamente necesarios, como nebulizadores, suministros para ostomía, orinales y otros suministros y equipos. Para niños y adultos jóvenes desde el nacimiento hasta los 20 años, Dell Children’s Health Plan también reembolsa los artículos que normalmente cubre el Programa Texas Health Steps, como medicamentos recetados de venta libre, pañales, suministros médicos desechables o consumibles y algunos productos nutricionales. Las farmacias deben estar inscritas como proveedores de DME y presentar reclamos para la mayoría de los DME ante Dell Children’s Health Plan como un beneficio médico; sin embargo, los suministros médicos duraderos incluidos en la lista VDP de suministros médicos en casa limitados se pueden presentar ante Navitus como un beneficio de farmacia.

Para recibir un reembolso por DME según el beneficio de farmacia, una farmacia primero debe inscribirse en la red de Navitus comunicándose con Navitus al 1-877-908-6023 o por correo electrónico en providerrelations@navitus.com.

Para todos los demás DME, el proveedor debe estar inscrito en la red de Dell Children’s Health Plan comunicándose con Desarrollo de la red (Network Development) en shpnetworkdevelopment@seton.org.

Llame al 1-844-781-2343 para obtener información sobre DME y otros productos cubiertos para niños que normalmente están en una farmacia (desde el nacimiento hasta los 20 años).