Apoyo de administración de casos

Nuestro programa de administración de casos es parte de un programa integral de servicios de administración de la atención médica que ofrece una serie de servicios que incluyen la administración de casos, el manejo de enfermedades, la coordinación de la atención y la administración de la utilización. El programa ayuda a reducir las barreras identificando las necesidades no cubiertas de los miembros y ayudando a cubrir esas necesidades. Es posible que esto implique la coordinación de la atención, ayudar a los miembros a acceder a los recursos de la comunidad, impartir educación específica sobre enfermedades o cualquier número de intervenciones diseñadas para mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de los miembros. Los programas están diseñados para hacer un uso más eficiente de los recursos limitados de atención médica.

Ámbito del programa de administración de casos

  • Identificación y evaluación de miembros
  • Evaluación inicial y continua
  • Planificación de la atención integral basada en problemas que incluye objetivos medibles e intervenciones adaptadas al nivel de necesidad del miembro, según lo determinado por la evaluación inicial
  • Coordinación de la atención con proveedores de atención primaria y proveedores especialistas
  • Educación de los miembros
  • Comunicación eficaz entre miembros y proveedores
  • Monitoreo y evaluación del programa usando análisis cuantitativo y cualitativo de datos
  • Medición de la satisfacción y la calidad de vida

Objetivos del programa de administración de la atención:

  • Mantener un sistema de administración de casos rentable para administrar las necesidades de los miembros con grandes necesidades de administración de casos en uno o más dominios (físico, conductual o social).
  • Usar intervenciones específicas de gran intensidad que incluyan la opción de interacciones en persona con un grupo específico identificado de miembros definidos por el estado como “superutilizadores” debido a patrones de utilización excesiva.
  • Identificar las barreras que pueden impedir que los miembros logren una salud óptima.
  • Implementar intervenciones acordadas para aumentar la probabilidad de obtener mejores resultados de salud, mejorando la calidad de vida.
  • Comunicarse para que los miembros y sus familias participen eficazmente como socios en el proceso de administración de casos.
  • Reducir la utilización innecesaria, duplicada o fragmentada de los recursos de atención médica.
  • Promover la colaboración y la coordinación (en todos los niveles del sistema de prestación de atención médica) entre la salud física, la salud conductual, el programa de farmacia y los programas sociales de la comunidad.
  • Fomentar una mejor coordinación y comunicación entre los proveedores y con el personal de Dell Children’s Health Plan.
  • Mejorar la satisfacción y la permanencia de los miembros y proveedores.
  • Respetar los requisitos contractuales y normativos vigentes relacionados con la administración de casos.
  • Identificar oportunidades para la transición de miembros a programas federales /estatales más adecuados (por ejemplo, de STAR a STAR Kids o STAR+PLUS).
  • Desempeñarse como defensores de los miembros.
  • Ayudar a los miembros a relacionar los beneficios disponibles con sus necesidades de atención médica.
  • Promover estrategias efectivas para prevenir o retrasar la reincidencia o la recurrencia a través de intervenciones, como la educación de los miembros y la mejora del manejo por sí mismos de los miembros.
  • Coordinar las intervenciones de administración de casos con iniciativas continuas de promoción de la salud, como la distribución de literatura educativa para los miembros.
  • Ayudar a los miembros y sus familias a movilizar fortalezas y recursos internos y externos para mejorar sus resultados de salud y administrar los costos de la atención.
  • Prestar servicios de administración de casos culturalmente competentes a miembros, familias y proveedores.
  • Mantener la más alta calidad de estándares éticos, incluyendo el mantenimiento de la confidencialidad, en todas las relaciones con los miembros.
  • Desarrollar actividades de administración y mejora de la calidad para garantizar el nivel de servicio más alto posible para los miembros y sus familias.
  • Monitorear los resultados de las intervenciones para ayudar a evaluar y mejorar los programas.

Elegibilidad para la administración de casos

Cualquier miembro de Dell Children’s Health Plan es elegible para la administración de casos.
Los miembros se identifican a través de métodos continuos de búsqueda de casos que incluyen, entre otros, la certificación previa, revisión de ingreso o solicitudes de proveedores o miembros/cuidadores.

Evaluación integral de los miembros

Un administrador de casos hará una evaluación integral para determinar de manera más precisa las necesidades de un miembro.

Horario de atención

Nuestros administradores de casos son enfermeros autorizados y trabajadores sociales que están disponibles de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del centro. El correo de voz confidencial está disponible las 24 horas del día.

Información de contacto

Para comunicarse con un administrador de casos, llame a Administración de casos al 512-324-3015 o al 1-844-564-5212.

  • Atención de salud conductual: 1-800-424-1764
  • Departamento de Administración de Casos/Manejo de Enfermedades: 1-844-564-5212
  • Servicios para miembros: 1-855-921-6284, TTY 711
  • Navitus (Administrador de beneficios de farmacia): 1-877-908-6023
  • Servicios de proveedores (estado de los reclamos, elegibilidad y beneficios): 1-844-781-2343
  • Departamento de relaciones con proveedores: 512-324-3125, Opción 4
  • Superior Vision of Texas: 1-877-235-5317
  • Departamento de Administración de Utilización: 1-855-962-4453
  • Formulario de remisión para el manejo de enfermedades

Resumen del manejo de enfermedades

Nuestro programa de manejo de enfermedades está basado en un sistema de comunicaciones e intervenciones coordinadas de administración de la atención, diseñadas para ayudar a los médicos y otros profesionales de atención médica a controlar a los miembros con condiciones crónicas. Nuestros servicios incluyen un método holístico de administración de la atención centrado en los miembros que permite a los administradores de la atención centrarse en las múltiples necesidades de los miembros. Nuestros programas de manejo de enfermedades incluyen:

  • Asma
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Trastorno depresivo mayor
  • Trastorno por consumo de sustancias
  • Y más

Además de nuestros 7 programas de manejo de enfermedades específicas de la condición, nuestro método holístico centrado en los miembros también nos permite controlar a los miembros con obesidad.

¿Quién es elegible?

Todos los miembros con diagnósticos de las condiciones mencionadas arriba son elegibles para los servicios de Manejo de enfermedades.

Los miembros se identifican a través de actividades como la búsqueda continua de casos, llamadas de bienvenida y remisiones.

Cómo remitir pacientes a los programas de manejo de enfermedades

Como proveedor valioso, puede remitir pacientes que pueden beneficiarse de más educación y apoyo en la administración de la atención.

Características del programa

  • Proceso de identificación proactiva
  • Directrices de la práctica clínica basadas en evidencia de fuentes reconocidas
  • Modelos de práctica colaborativa que incluyen al médico y proveedores de apoyo en la planificación del tratamiento
  • Medición, evaluación y manejo continuos de procesos y resultados
  • Comunicación continua con proveedores con respecto al estado del paciente
  • Educación continua para el manejo por sí mismo del paciente, incluyendo:
    • Prevención primaria
    • Programas de modificación de la conducta y cumplimiento/vigilancia
    • Visitas en casa y administración de casos para miembros de alto riesgo

Nuestros programas de manejo de enfermedades están basados en las directrices de práctica clínica aprobadas a nivel nacional, que se están en DellChildrensHealthPlan.com. Se puede imprimir una copia de las directrices desde el sitio web o llamar a Servicios de proveedores al 1-844-781-2343 para recibir una copia.

Nuestros administradores de atención trabajarán en equipo con usted para obtener sus comentarios en el desarrollo de planes de atención. Los miembros identificados para participar en cualquiera de los programas son evaluados y estratificados según el riesgo basándose en la gravedad de su enfermedad. Se les imparte educación continua sobre conceptos de su propio manejo, incluyendo la prevención primaria, la modificación del comportamiento y el cumplimiento/vigilancia, y la administración de casos/administración de la atención para miembros de alto riesgo. En todos los programas, se integran la evaluación de programas, la medición de resultados y la mejora de procesos. Los proveedores reciben información actualizada por teléfono o por escrito sobre el estado y el progreso del paciente.

Horario de atención

Nuestros administradores de casos son enfermeros autorizados y trabajadores sociales. Están disponibles de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora local. El correo de voz confidencial está disponible las 24 horas del día. La Línea de ayuda de enfermería de 24 horas está disponible para nuestros miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Información de contacto

Remita a los miembros para la administración de casos de una de dos maneras:

  • Llamando a Administración de casos al 512-324-3015; 1-844-564-5212 o
  • Enviando un formulario de Remisión de Administración de casos (Case Management Referral) (link to come) completo a 512-324-3016

Derechos y responsabilidades del proveedor de manejo de enfermedades

Usted tiene derecho a:

  • Tener información sobre Dell Children’s Health Plan, incluyendo:
    • Los programas y servicios prestados.
    • Nuestro personal.
    • Las cualificaciones de nuestro personal.
    • Cualquier relación contractual.
  • Rechazar participar en, o trabajar con, cualquiera de nuestros programas y servicios para sus pacientes.
  • Estar informado de cómo coordinamos nuestras intervenciones con los planes de tratamiento de sus pacientes.
  • Saber cómo comunicarse con la persona que administra y se comunica con sus pacientes.
  • Que lo apoye nuestra organización cuando interactúe con los pacientes para tomar decisiones sobre su atención médica.
  • Recibir un trato amable y respetuoso de nuestro personal.
  • Comunicar quejas sobre nuestro programa de manejo de enfermedades como se describe en Dell Children’s

Estos derechos y responsabilidades están disponibles para usted en formato por escrito cuando se solicite a DM llamando al 1-844-564-5212.

Los programas de DM no anuncian, comercializan ni promocionan productos o servicios específicos para miembros o proveedores. Los programas de DM no tienen ningún acuerdo de propiedad financiera con nadie que anuncie, comercialice o presente los bienes y servicios que ofrecemos.