Quejas y apelaciones

Proceso de quejas de STAR Medicaid

¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién llamo?

Queremos ayudar. Si tiene una queja, llame a Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) para contarnos sobre su problema.

¿Puede alguien de Dell Children’s Health Plan ayudarme a presentar una queja?

Sí. Un defensor de los miembros de Dell Children’s Health Plan puede ayudarlo a presentar una queja ante Dell Children’s Health Plan o ante el programa estatal correspondiente. Solo llame al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) y pida hablar con un defensor de los miembros de Dell Children’s Health Plan. La mayor parte del tiempo podemos ayudarlo de inmediato o, como mucho, en un plazo de pocos días. Usted también puede enviar una carta a Dell Children’s Health Plan para contarnos sobre su problema.

Envíe la carta a:

Dell Children’s Health Plan Appeals
1345 Philomena St., Ste 305
Austin, TX 78723.

¿Cuánto tiempo tomará procesar mi queja?

Dell Children’s Health Plan le enviará una carta en el transcurso de 5 días hábiles a partir de que recibió su queja. Después, analizaremos el problema. Resolveremos la queja en un plazo de 30 días después de haberla recibido y se lo notificaremos por correo.

¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?

Puede presentar una queja en cualquier momento. No tiene que esperar para presentar una queja.

¿A quién llamo si tengo preguntas sobre el proceso o el estado?

Puede comunicarse con Servicios para miembros llamando al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) si tiene alguna pregunta sobre el proceso o el estado de sus quejas o apelaciones.

Si no estoy satisfecho con el resultado de mi queja, ¿puedo presentar una apelación?

Una vez que haya pasado el proceso de quejas de Dell Children’s Health Plan, puede presentar la queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) llamando sin costo al 1-866-566-8989.

Si quisiera presentar una queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Texas Health and Human Services Commission
Ombudsman Managed Care Assistance Team
P.O. Box 13247
Austin, Texas 78711-3247

Si tiene acceso a Internet, puede presentar su queja en:

hhs.texas.gov/managed-care-help

Si cree que Dell Children’s Health Plan no le dio la respuesta adecuada a su queja, puede apelar la decisión. Llame a Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) y lo pueden ayudar a presentar una apelación. Si recibe beneficios a través del programa STAR de Medicaid, llame primero a su plan médico. Si no obtiene la ayuda que necesita allí, debe hacer una de las siguientes opciones:

  • Llame a la línea de ayuda de Atención administrada de Medicaid al 1-866-566-8989 (llamada sin costo).
  • En línea: Formulario de envío en línea
  • Por correo: Texas Health and Human Services Commission
    Office of the Ombudsman, MC H-700
    P.O. Box 13247
    Austin, TX 78711-3247
  • Fax: 1-888-780-8099 (llamada sin costo)

Proceso de apelaciones de STAR Medicaid

¿Qué puedo hacer si mi médico pide un servicio para mí que está cubierto, pero Dell Children’s Health Plan lo niega o limita?

Puede haber ocasiones en las que Dell Children’s Health Plan diga que no pagará ni cubrirá la totalidad o parte de la atención que se ha recomendado. Usted tiene derecho a pedir una apelación. Una apelación es cuando usted o su representante designado le pide a Dell Children’s Health Plan que vuelva a revisar la atención que pidió su médico y que nosotros dijimos que no pagaríamos.

Puede apelar nuestra decisión de 2 maneras:

  1. Puede llamar a Servicios para miembros al 1-855-921-6284
  2. Puede enviarnos una carta a:

Dell Children’s Health Plan Appeals
1345 Philomena St., Ste 305
Austin, TX 78723.

¿Cómo sabré si los servicios son denegados?

Si denegamos la cobertura, le enviaremos una carta.

¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelaciones?

Usted o un representante designado pueden presentar una apelación. Debe hacerlo en el transcurso de 60 días a partir de la fecha de la primera carta de Dell Children’s Health Plan que dice que no pagaremos ni cubriremos la totalidad o parte de la atención que se ha recomendado.

Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta en el transcurso de 5 días hábiles. En esta carta, le diremos que hemos recibido su apelación. También le informaremos si necesitamos alguna otra información para procesar su apelación.
Dell Children’s Health Plan se comunicará con su médico si necesitamos información médica sobre este servicio.

Si usted le pide a una persona (un representante designado) que presente una apelación por usted, también debe enviar una carta a Dell Children’s Health Plan para informarnos que ha elegido a una persona para que lo represente.

Dell Children’s Health Plan debe tener esta carta por escrito para poder considerar a esta persona como su representante. Esto lo hacemos por su privacidad y seguridad.

Un médico que no haya visto su caso antes revisará su apelación. Él decidirá cómo debemos manejar su apelación. Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Esto lo haremos en el transcurso de 30 días calendario desde que recibimos su apelación, a menos que necesitemos más información de usted o de la persona a la que le pidió que presentara la apelación por usted. Si necesitamos más información, es posible que ampliemos el proceso de apelaciones por 14 días. Si ampliamos el proceso de apelaciones, le informaremos el motivo de la demora. Usted también puede pedirnos que ampliemos el proceso si tiene más información que deberíamos considerar.

¿Cómo puedo seguir recibiendo mis servicios que ya se aprobaron?

Para seguir recibiendo servicios que Dell Children’s Health Plan ya ha aprobado, pero que pueden ser parte del motivo de su apelación, usted debe presentar la apelación en o antes de lo que sea posterior entre:

  • 10 días hábiles después de que le enviemos por correo el aviso para informarle que no pagaremos ni cubriremos la totalidad o parte de la atención que ya se aprobó
  • La fecha en que el aviso dice que su servicio terminará

Si pide que los servicios continúen mientras su apelación está pendiente, debe saber que quizás tenga que pagar estos servicios.

Si la decisión sobre su apelación confirma nuestra primera decisión, es posible que se le pida que pague los servicios que recibió durante el proceso de apelaciones.

Si la decisión sobre su apelación revoca nuestra primera decisión, Dell Children’s Health Plan pagará los servicios que recibió mientras su apelación estaba pendiente.

¿Puede alguien de Dell Children’s Health Plan ayudarme a presentar una apelación?

Sí. Un defensor de los miembros o un representante de Servicios para miembros pueden ayudarlo a presentar una apelación.

Llame sin costo a Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).

¿Pueden los miembros pedir una audiencia imparcial estatal con o sin revisión médica externa?

Sí. Usted puede pedir una audiencia imparcial después del proceso de apelación de Dell Children’s Health Plan. Consulte abajo la sección de audiencias imparciales estatales para obtener más información.

¿A quién llamo si tengo preguntas sobre el proceso o el estado?

Puede comunicarse con su representante de Servicios para miembros de llamando al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) si tiene alguna pregunta sobre el proceso o el estado de sus quejas o apelaciones.

Solicitudes de audiencia imparcial estatal y revisión médica externa

¿Puedo pedir una audiencia imparcial estatal?

Si usted, como miembro del plan médico, no está de acuerdo con la decisión del plan médico, tiene derecho a pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan médico diciéndoles el nombre de la persona que quiere que lo represente. Un médico u otro proveedor médico pueden ser su representante. Si quiere impugnar una decisión que tomó su plan médico, usted o su representante deben pedir la audiencia imparcial en el transcurso de 120 días después de la fecha de la carta del plan médico con la decisión de la apelación. Si no pide la audiencia imparcial en el transcurso de 120 días, puede perder su derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta o un Formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal y revisión médica externa al plan médico a:

Dell Children’s Health Plan Appeals
1345 Philomena St.,
Ste 305Austin, TX 78723.

O puede llamar a Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1). Podemos ayudarlo con esta solicitud.

Usted tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan médico haya negado o reducido; al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial antes de lo que sea posterior entre:

  • 10 días calendario después de que Dell Children’s Health Plan haya enviado por correo el aviso de la acción o
  • El día en que la carta del plan médico diga que su servicio se reducirá o terminará

Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, se cancelará el servicio que el plan médico denegó.

Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información que le permitirá saber la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se celebran por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden decir por qué necesita el servicio que le denegó el plan médico. HHSC le dará una decisión final en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que pidió la audiencia.

¿Puedo pedir una audiencia imparcial estatal de emergencia?

Si usted cree que esperar una audiencia imparcial estatal pondrá en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su función máxima, usted o su representante pueden pedir una audiencia imparcial estatal escribiendo o llamando a Dell Children’s Health Plan. Para calificar para una audiencia imparcial estatal de emergencia a través de HHSC, primero debe completar el proceso de apelaciones internas de Dell Children’s Health Plan.

¿Puedo pedir una revisión médica externa?

Si un miembro, como miembro del plan médico, no está de acuerdo con la decisión de la apelación interna del plan médico, el miembro tiene derecho a pedir una revisión médica externa. Una revisión médica externa es una medida opcional más que el miembro puede tomar para que se revise el caso antes de que se celebre la audiencia imparcial estatal. El miembro puede nombrar a alguien para que lo represente comunicándose con el plan médico y dando el nombre de la persona que el miembro quiere que lo represente. Un proveedor puede ser el representante del miembro. El miembro o el representante del miembro deben pedir la revisión médica externa en un plazo de 120 días después de la fecha en que el plan médico envíe la carta con la decisión de la apelación interna. Si el miembro no pide la revisión médica externa en el transcurso de 120 días, es posible que el miembro pierda su derecho a una revisión médica externa. Para pedir una revisión médica externa, el miembro o el representante del miembro pueden:

  • Completar el Formulario de solicitud de audiencia imparcial y revisión médica externa (link to come) y enviarlo por correo o por fax a Dell Children’s Health Plan usando la dirección o el número de fax en la parte superior del formulario;
  • Llamar a Dell Children’s Health Plan al 512-324-3013 o al 1-855-962-4453 (TTY 7-1-1), o
  • Enviar un correo electrónico a Dell Children’s Health Plan en dchp-UM@ascension.org

Si el miembro pide una revisión médica externa en el transcurso de 10 días desde el momento en que recibe la decisión de la apelación del plan médico, el miembro tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan médico le haya denegado, según los servicios previamente autorizados, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia imparcial estatal. Si el miembro no pide una revisión médica externa en el transcurso de 10 días desde el momento en que recibe la decisión de la apelación del plan médico, se cancelará el servicio que el plan médico denegó.

El miembro puede revocar la solicitud del miembro para una revisión médica externa antes de que se asigne a una organización de revisión independiente o mientras la organización de revisión independiente esté revisando la solicitud de revisión médica externa del miembro. Una organización de revisión independiente es una organización de terceros contratada por HHSC que hace una revisión médica externa durante los procesos de apelación de miembros relacionados con determinaciones adversas de beneficios según la necesidad funcional o médica. No se puede revocar una revisión médica externa si una organización de revisión independiente ya completó la revisión y tomó una decisión.

Una vez que se recibe la decisión de la revisión médica externa, el miembro tiene derecho a revocar la solicitud de audiencia imparcial estatal. Si el miembro continúa con la audiencia imparcial estatal, también puede pedir que la organización de revisión independiente esté presente en la audiencia imparcial estatal. El miembro puede hacer ambas solicitudes comunicándose con Dell Children’s Health Plan o con el equipo de Admisiones de HHSC en EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us.

Si el miembro continúa con una audiencia imparcial estatal y la decisión de la audiencia imparcial estatal es diferente de la decisión de la organización de revisión independiente, la decisión de la audiencia imparcial estatal es la decisión final. La decisión de la audiencia imparcial estatal solo puede mantener o aumentar los beneficios para los miembros establecidos en la decisión de la organización de revisión independiente.

Si tiene alguna pregunta durante el proceso, llame a Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).

¿Puedo pedir una revisión médica externa de emergencia?

Si usted cree que esperar una revisión médica externa estándar pondrá en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su función máxima, usted, sus padres o su representante legalmente autorizado pueden pedir una revisión médica externa de emergencia y una audiencia imparcial estatal de emergencia escribiendo o llamando a Dell Children’s Health Plan.

Proceso de quejas de CHIP

“Queja” significa cualquier insatisfacción que usted exprese verbalmente o por escrito ante nosotros sobre cualquier aspecto de nuestra operación, incluyendo, entre otros, la insatisfacción con la administración del plan; los procedimientos relacionados con la revisión o apelación de una determinación adversa; la denegación, reducción o terminación de un servicio por motivos no relacionados con la necesidad médica; la manera en que se presta un servicio; o las decisiones de cancelación de la inscripción.

Cómo presentar una queja

Si no está satisfecho con la manera en que manejamos la solicitud de servicios para su hijo o su apelación, usted, su proveedor o alguien que actúe en su nombre puede presentar una queja contra Dell Children’s Health Plan. Una queja sobre nuestra decisión de no pagar un servicio que su hijo necesita se considera una apelación y seguirá el proceso de apelación descrito arriba.

Para presentar una queja, llámenos al 1-855-921-6284. (TTY 7-1-1). También puede enviarnos una carta en la que nos informe sobre su queja. Envíe la carta a:

Member Advocate
Dell Children’s Health Plan
1345 Philomena St., St. 305
Austin, TX 78723

En su carta o llamada, díganos por qué no está satisfecho con la forma en que manejamos la solicitud de servicios para su hijo o nuestro proceso de apelaciones. Puede decirnos con qué no está satisfecho, como:

  • La manera en que lo atendimos o tratamos
  • La manera en que funciona el proceso de apelaciones
  • Cuánto tiempo nos llevó tomar una decisión

Le enviaremos una carta informándole que recibimos su queja en un plazo de 5 días hábiles a partir de la fecha de su queja.

Analizaremos su queja y le enviaremos nuestra respuesta por correo a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su queja por escrito o el Formulario de queja del miembro completado. Nuestra carta también le informará cómo resolvimos su queja.

Si su queja es por una emergencia o por la denegación de una estancia continua por hospitalización, se resolverá:

  • Según la urgencia médica o dental de su caso.
  • A más tardar 1 día hábil a partir de la fecha en que recibimos su queja.

Cómo presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas

Usted, su proveedor o una persona que actúe en su nombre pueden presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas en cualquier momento. Para presentar una queja, usted puede:

  • Llamar al 1-800-252-3439.
  • Enviar una carta a:
    Texas Department of Insurance
    Consumer Protection Section
    Mail Code 111-1A
    PO Box 149091
    Austin, TX 78714-9091
  • Siga las instrucciones en línea en www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.

Cómo obtener una copia de nuestros expedientes sobre su queja

Puede obtener una copia de nuestros expedientes sobre su queja y cualquier procedimiento relacionado. Llámenos al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) para pedir una copia.

Si usted nos avisa verbalmente o por escrito de una queja, nosotros, a más tardar el 5.° día hábil después de la fecha de recepción de la queja, le enviaremos una carta confirmando la fecha en que recibimos su queja.

Investigaremos y le enviaremos una carta con nuestra resolución. El tiempo total para acusar recibo, investigar y resolver su queja no excederá los 30 días calendario después de la fecha en que recibimos su queja.

Su queja relacionada con una emergencia o la denegación de una estancia continua por hospitalización se resolverá en 1 día hábil a partir de la recepción de su queja. La investigación y resolución se concluirá según la urgencia médica del caso.

Usted puede usar el proceso de apelaciones para resolver una disputa sobre la resolución de su queja.

Una vez que haya pasado el proceso de quejas de Dell Children’s Health Plan, puede presentar la queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) llamando sin costo al 1-866-566-8989. Si quisiera presentar una queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Texas Health and Human Services Commission
Ombudsman Managed Care Assistance Team
P.O. Box 13247
Austin, Texas 78711-3247

Si tiene acceso a Internet, puede presentar su queja en hhs.texas.gov/managed-care-help.

Proceso de apelaciones de CHIP

¿Qué puedo hacer si el proveedor de mi hijo pide un servicio para mi hijo que está cubierto, pero Dell Children’s Health Plan lo niega o lo limita?

Puede haber ocasiones en las que Dell Children’s Health Plan diga que no pagará la atención que su proveedor ha recomendado. Si hacemos esto, usted, la persona que actúa en su nombre o el proveedor de su hijo puede apelar la decisión. Una apelación es cuando usted le pide a Dell Children’s Health Plan que vuelva a revisar la atención que pidió el proveedor de su hijo y que nosotros dijimos que no pagaríamos. Debe presentar una apelación dentro de los 30 días a partir de la fecha de nuestra primera carta que dice que no pagaremos por un servicio.

¿Cómo sabré si los servicios son denegados?

Usted recibirá una carta si tiene servicios que se deniegan.

¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación?

Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta en el transcurso de 5 días hábiles. En esta carta, le diremos que hemos recibido su apelación. Un médico que no haya visto su caso antes revisará su apelación. Él decidirá cómo debemos manejar su apelación.

Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Esto lo haremos en el transcurso de 30 días calendario desde que recibimos su apelación. Tenemos un proceso para responder a su apelación rápidamente si es urgente la atención médica que su proveedor dice que necesita su hijo.

Si no está satisfecho con la respuesta al primer nivel de su apelación, puede pedirle al médico de su hijo que nos pida que revisemos la apelación nuevamente. A esto se le llama “segundo nivel de apelación”. El proveedor de su hijo debe enviarnos una carta para pedir un segundo nivel de apelación dentro de los 10 días hábiles posteriores a la fecha de la carta del primer nivel de apelación de Dell Children’s Health Plan.

Cuando recibamos la carta pidiendo la apelación, le enviaremos una carta en el transcurso de 5 días hábiles. En esta carta, le diremos que recibimos la carta pidiendo un segundo nivel de apelación. Un proveedor que se especializa en el tipo de atención que pidió el proveedor de su hijo analizará su caso. Le informaremos nuestra decisión dentro de los 15 días hábiles desde que recibamos la solicitud de apelación de revisión especializada del proveedor de su hijo. Esta carta será nuestra decisión final. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedir un formulario de revisión independiente llamando al 1-855-921-6284. Le enviaremos un formulario para que lo complete.

¿Cuándo tengo derecho a pedir una apelación?

Debe pedir una apelación en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la primera carta de Dell Children’s Health Plan que dice que no pagaremos el servicio. Si usted, la persona que actúa en su nombre o el proveedor no están satisfechos con la respuesta a su primer nivel de apelación, el proveedor debe enviarnos una carta para pedir un segundo nivel de apelación/revisión especializada. Esta carta se debe enviar en un plazo de 10 días hábiles desde la fecha de nuestra carta con la respuesta a su primer nivel de apelación.

Si presenta una apelación, Dell Children’s Health Plan no usará esto en su contra. Todavía estaremos aquí para ayudarlo a obtener atención médica de calidad.

¿A dónde puedo enviar solicitudes por escrito?

Puede enviar cualquier solicitud por escrito a:

Dell Children’s Health Plan Appeals
1345 Philomena St., Ste 305
Austin, TX 78723.

¿Debe mi solicitud ser por escrito?

No. Usted puede pedir una apelación llamando a Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).

¿Puede alguien de Dell Children’s Health Plan ayudarme a presentar una apelación?

Puede llamar a Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) si necesita ayuda para presentar una apelación. Si presenta una apelación médica, Dell Children’s Health Plan no usará esto en su contra. Todavía estaremos aquí para ayudarlo a obtener atención médica de calidad.

¿A quién llamo si tengo preguntas sobre el proceso o el estado?

Puede comunicarse con Servicios para miembros llamando al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) si tiene alguna pregunta sobre el proceso o el estado de sus quejas o apelaciones.

¿Qué es una apelación de emergencia?

Una apelación de emergencia es cuando el plan médico debe tomar una decisión rápidamente basándose en la condición de su salud y tomarse el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.