Derechos y Obligaciones de los Miembros

Derechos de los Miembros de STAR

Voluntad Anticipada

Derechos de los Miembros de CHIP

Los miembros de CHIP tienen derecho a:

  • Usted tiene derecho a obtener información correcta y fácil de entender para ayudarle a tomar buenas decisiones sobre el plan de salud de su hijo, doctores, hospitales y otros proveedores.
  • Su plan de salud debe informarle si ellos usan una “red limitada de proveedores”. Es un grupo de doctores y otros proveedores que sólo remiten pacientes a otros doctores que se encuentran en el mismo grupo. Tener una “red limitada de proveedores” significa que usted no puede visitar todos los doctores que se encuentran en su plan. Si su plan usa una “red limitada de proveedores”, usted debe comprobar si el doctor del cuidado primario de su hijo y los especialistas son parte de esa “red limitada”.
  • Usted tiene derecho a saber cómo cobran sus doctores. Algunos obtienen un sueldo fijo independientemente de las visitas que usted realice. Otros cobran según los servicios que ofrezcan a su hijo. Usted tiene derecho a obtener información sobre esos pagos y cómo funcionan.
  • Usted tiene derecho a saber cómo el plan de salud decide si un servicio está cubierto o si es una necesidad médica. Usted tiene derecho a obtener información sobre las personas del plan de salud que toman dichas decisiones.
  • Usted tiene derecho a saber los nombres de los hospitales y otros proveedores de su plan de salud, así como sus direcciones.
  • Usted tiene derecho a elegir de una lista de proveedores del plan de salud con una cantidad suficiente de proveedores para asegurarse de que su hijo recibe el cuidado adecuado cuando lo necesite.
  • Si un doctor dice que su hijo necesita cuidados especiales o tiene una discapacidad, usted puede acudir a un especialista como cuidado médico primario para su hijo. Pida información a su plan de salud.
  • Los niños diagnosticados con necesidades médicas especiales o una discapacidad tienen derecho a recibir cuidado médico especial.
  • Si su hijo tiene algún problema médico especial y el doctor que ve a su hijo deja el plan de salud, usted puede seguir visitando a ese doctor por tres meses y el plan de salud debe correr con los costos de esos servicios. Pida información a su plan de salud.
  • Su hija tiene derecho a ver a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN por sus siglas en inglés) sin necesidad de remisión del doctor de cuidado primario y sin tener que consultar antes con su plan de salud. Pida información al plan de salud. Puede que algunos planes le obliguen a escoger un OB/GYN antes de ver a dicho doctor sin remisión previa.
  • Su hijo tiene derecho a servicios de emergencia si usted cree de forma razonable que la vida de su hijo corre peligro o sufriría un daño grave sin tratamiento médico inmediato. La cobertura para emergencias está disponible sin necesidad de consultar con su plan de salud. Según sus ingresos, es posible que tenga que hacer un copago.
  • Usted tiene el derecho y el deber de participar en todas las decisiones que se tomen respecto a la salud de su hijo.
  • Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo en todas las opciones de tratamiento médico.
  • Usted tiene el derecho de obtener una segunda opinión por parte de otro doctor en su plan de salud sobre los tratamientos que necesite su hijo.
  • Usted tiene derecho a ser tratado de forma justa por su plan de salud, doctores, hospitales y otros proveedores.
  • Usted tiene derecho a hablar con el doctor de su hijo y otros proveedores en privado, y a mantener en privado los informes médicos de su hijo. Usted tiene derecho a revisar y copiar los informes médicos de su hijo y a cambiar dichos informes.
  • Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido para solucionar problemas con su plan de salud y sus doctores, hospitales y otros proveedores que ofrecen servicios médicos a su hijo. Si su plan de salud dice que no va a pagar por un servicio o beneficio cubierto que el doctor de su hijo piensa que sí es necesario, usted tiene derecho a consultar a otro grupo fuera de su plan de salud para que le diga si piensan que la decisión del doctor de su plan era correcta.
  • Usted tiene derecho a saber qué doctores, hospitales y otros proveedores que atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre la salud, el cuidado médico y tratamiento de su hijo. Su plan de salud no puede evitar que ellos le den esta información, incluso en el caso de que dicho cuidado o tratamiento no estén cubiertos por el plan.

Obligaciones de los Miembros de CHIP:

  • Ambos usted y su plan de salud tienen en común que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo las siguientes obligaciones.
  • Usted debe intentar mantener hábitos saludables, tales como animar a su hijo a hacer ejercicio, no fumar y comer una dieta sana.
  • Usted debe participar en las decisiones de su doctor sobre la salud de su hijo.
  • Usted debe colaborar con los doctores y otros proveedores de su plan a la hora de elegir los tratamientos para su hijo que todos han acordado.
  • Si usted tiene una disputa con su plan de salud, usted debe tratar de resolverla primero usando el proceso de quejas y reclamaciones de su plan.
  • Usted debe informarse de lo que su plan cubre y lo que no cubre. Lea la Guía para Miembros para obtener información sobre las normas.
  • Si concierta una cita médica para su hijo, usted debe llegar a tiempo a la consulta del doctor. Si no puede acudir, asegúrese de llamar para cancelarla.
  • Si su hijo tiene el plan CHIP, usted tiene la obligación de pagar los copagos de su doctor y otros proveedores. Si su hijo está recibiendo servicios del Programa Perinatal de CHIP, usted no tiene que pagar ningún copago por los servicios para ese hijo.
  • Usted debe denunciar el uso incorrecto de los servicios del Programa Perinatal por parte de los proveedores de salud, otros miembros o el plan de salud.
  • Si cree que ha sido tratado de forma injusta o que ha sufrido discriminación, llame al número gratuito del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

(HHS por sus siglas en inglés) al 800-368-1019. También puede obtener información en línea sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en www.hhs.gov/ocr.

Para Miembros de CHIP Perinatal:

  • Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su hijo que está por nacer y sus doctores, hospitales y otros proveedores.
  • Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
  • Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas.
  • Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud.
  • Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo que está por nacer pueda obtener la atención adecuada cuando la necesite.
  • Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si tiene motivos razonables para creer que la vida del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud.
  • Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo que está por nacer.
  • Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por nacer en todas las decisiones de tratamiento.
  • Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores.
  • Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor perinatal, y de que sus expedientes médicos se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar sus expedientes médicos y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes.
  • Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé por nacer piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
  • Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé por nacer. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.

Responsibilidades del Miembro

  • Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.
  • Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable.
  • Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer.
  • Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud.
  • Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas.
  • Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete. Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.
  • Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
  • Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud.

Derechos de los Miembros de STAR

Usted tiene derecho al respeto, la dignidad, privacidad, confidencialidad y la no discriminación. Esto incluye el derecho a:

  • Ser tratado de forma justa y con respeto.
  • Saber que sus informes médicos y conversaciones con sus proveedores serán privadas y confidenciales.
  • Usted tiene derecho a una oportunidad razonable de escoger un plan de salud y proveedor de cuidado médico primario. Esto se refiere al doctor o proveedor de salud que visitará la mayor parte de las veces y quien coordinará su cuidado médico. Usted tiene derecho a cambiar de plan o proveedor de una manera razonable y fácil. Esto incluye el derecho a:
  • Obtener información sobre cómo elegir y cambiar su plan de salud y su proveedor de cuidado médico primario.
  • Elegir cualquier plan de salud que esté disponible en su área y elegir cualquier proveedor de cuidado primario de dicho plan.
  • Cambiar de proveedor de cuidado primario.
  • Cambiar de plan de salud sin sanción económica.
  • Obtener información sobre cómo cambiar de plan de salud o proveedor de cuidado médico primario.
  • Usted tiene derecho a hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no comprenda. Esto incluye el derecho a:
  • Que su proveedor le explique sus necesidades médicas y le hable sobre las diferentes formas de tratamiento para sus necesidades médicas.
  • Qué le expliquen por qué le fueron negados cuidado o servicios médicos.
  • Usted tiene derecho a acceder a o rechazar tratamiento y a participar de manera activa en las decisiones sobre tratamientos. Esto incluye el derecho a:
  • Participar con su proveedor en la toma de decisiones acerca del mejor cuidado médico para usted.
  • Decir sí o no a las recomendaciones de cuidado médico de su proveedor.
  • Usted tiene derecho a usar el proceso de quejas y reclamaciones disponible mediante la organización médica y Medicaid, así como a obtener una respuesta razonablemente rápida a sus quejas, reclamaciones y vistas orales justas. Esto incluye el derecho a:
  • Realizar una queja a su plan de salud o al programa de Medicaid de su estado sobre su cuidado médico, proveedor o plan de salud.
  • Obtener una respuesta razonablemente rápida a su queja.
  • Usar el proceso de quejas y reclamaciones de su plan de salud y obtener información sobre cómo usarlo.
  • Pedir una vista oral justa por parte del programa estatal de Medicaid y obtener información sobre cómo funciona dicho proceso.
  • Usted tiene derecho a acceder en un periodo de tiempo razonable a servicios de cuidado médico que no presenten ningún tipo de obstáculos de comunicación o físicos. Esto incluye el derecho a:
  • Obtener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana para cualquier emergencia médica que necesite.
  • Obtener cuidado médico en un periodo de tiempo razonable.
  • Poder entrar y salir de cualquier oficina de un proveedor de cuidado médico. Esto incluye acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidad o condiciones que limiten la movilidad, de acuerdo a la Ley de Americanos con Discapacidades.
  • Tener acceso a intérpretes si fuera necesario durante las consultas con proveedores y cuando hable sobre su plan de salud. Los intérpretes incluyen personas que hablan su lengua materna, ayudan a alguien con discapacidad o le ayudan a entender la información.
  • Obtener información que pueda entender sobre las normas de su plan de salud, incluyendo los beneficios de cuidado médico que puede obtener y cómo obtenerlos.
  • Tiene derecho a que no le contengan o aíslen cuando sea por conveniencia de terceros o si le obligan a hacer algo que no quiere hacer, o si significa sanción o castigo para usted.
  • Usted tiene derecho a saber que los doctores, hospitales y otros participantes en su cuidado médico pueden aconsejarle sobre su estado de salud, cuidado médico y tratamiento. Su plan de salud no puede evitar que le den esta información, aunque el cuidado o tratamiento no sea un servicio cubierto por el plan.
  • Usted tiene derecho a saber que no tiene que pagar por servicios cubiertos por el plan. Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden obligarle a hacer copagos ni cualquier otro tipo de pago por servicios que cubre su plan de salud.

Obligaciones de los Miembros de STAR

  • Usted debe aprender y comprender cada derecho que tiene incluido en su programa de Medicaid. Esto incluye la obligación de:
  • Aprender y comprender sus derechos bajo el programa de Medicaid.
  • Hacer preguntas si no comprende sus derechos.
  • Saber qué opciones tiene sobre los planes de salud disponibles en su zona.
  • Usted debe cumplir con las normas y los procedimientos del plan de salud y Medicaid. Esto incluye la obligación de:
  • Aprender y seguir las normas de su plan de salud y Medicaid.
  • Escoger de forma rápida su plan de salud y proveedor de cuidado primario.
  • Hacer cambios en su plan de salud y proveedor de cuidado médico primario según lo establecido Medicaid y el plan de salud.
  • Acudir a sus citas médicas.
  • Cancelar citas con antelación cuando no pueda asistir.
  • Siempre ponerse en contacto con su proveedor de cuidado primario para necesidades médicas que no sean de emergencia.
  • Asegurarse de que tiene la aprobación de su proveedor de cuidado primario antes de acudir a un especialista.
  • Saber cuándo debe y cuándo no debe acudir a la sala de emergencias.
  • Usted debe compartir información sobre su salud con su proveedor de cuidado primario y obtener información sobre las opciones de servicio y tratamiento. Esto incluye la obligación de:
  • Dar información sobre su salud a su proveedor de cuidado primario.
  • Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades médicas y hacer preguntas sobre las diferentes formas de tratamiento para sus problemas.
  • Ayudar a sus proveedores a obtener sus informes médicos.
  • Usted debe participar en las opciones que estén relacionadas con el servicio y tratamiento, tomar decisiones personales y actuar de forma activa para mantenerse saludable. Esto incluye la obligación de:
  • Participar con su proveedor en la toma de decisiones acerca del mejor cuidado médico para usted.
  • Comprender que sus acciones afectan a su salud.
  • Hacer lo máximo posible para mantener buena salud.
  • Tratar a los proveedores y empleados con respeto.

Si cree que ha sido tratado de forma injusta o que ha sufrido discriminación, llame al número gratuito del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS por sus siglas en inglés) al 800-368-1019. También puede obtener información en línea sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en www.hhs.gov/ocr.

Voluntad Anticipada

Un documento de Voluntad Anticipada le ayuda a tomar decisiones sobre su cuidado médico por anticipado. Puede explicar sus deseos en caso de no poder hablar o tomar decisiones sobre su cuidado médico por sí mismo. También sirve para decidir quién puede tomar decisiones por usted en caso de que usted no pueda. Su doctor debe hablar con usted sobre la Voluntad Anticipada. Es buena idea que le dé una copia de este documento a su doctor, la persona que estará a cargo de hablar por usted o un familiar. Haga una copia cuando vaya al doctor o el hospital.